LESIONES DEL TENDÓN DE AQUILES, el punto débil del CORREDOR

 

 

1.    Introducción

2.    Anatomía y Biomecánica

3.    Sintomatología

4.    Causas de las lesiones del TA

5.    Etiopatogenia de las roturas del TA

6.    Diagnóstico

7.    Complicaciones

8.    Prevención

9.    Reeducación – Fisioterapia

10. Cuidados y Tratamiento Médico

11. Conclusiones

12. colaboradores

13. Bibliografía

 

 

1.    Introducción

Desde tiempos de la Ilíada de Homero el nombre del gran guerrero y héroe AQUILES estuvo unido al Tendón del tríceps sural: Tendón de Aquiles (TA). Thetis, su madre, le hizo invulnerable sujetando al niño por el tobillo y sumergiéndolo en el río Styx, tras conocer la profecía de que su hijo Aquiles moriría en batalla, pero al no sumergir la zona del TA en el agua, hizo que éste fuera su punto vulnerable. Aquiles conquistó Troya con sus fuerzas militares Griegas, y mató al príncipe de los Troyanos Héctor, Sin embargo, el hermano de éste Paris mató a Aquiles hiriéndole con una flecha envenenada en su punto vulnerable: el talón. El conocimiento de la anatomía especial de este tendón, fue crucial para el éxito obtenido por sus enemigos. Es, por esta razón que es básico su conocimiento para los atletas y para los médicos que les tratan, para poder prevenir y tratar esta lesión tan frecuente.

 

 

El tendón de Aquiles (TA) es una zona particularmente sensible en la anatomía del fondista, es el punto débil del corredor (por el requerimiento constante de la dorsi-flexión del tobillo y de la flexión plantar), su mantenimiento en buen estado debe ser uno de los cuidados que debemos controlar.  Debido al gran aumento de corredores populares en los últimos tiempos, estamos comprobando como aumentan también las lesiones sobre éste tendón, por diversos factores que estudiaremos a continuación (como el de un estudio que evidencia que el 56% de los atletas con tendinopatias del TA eran pronadores del pie).

 

Esta dolencia es el mal número 1 del corredor de fondo (se han relatado un 35% de las lesiones del corredor).  La inflamación del tendón, se produce cuando la presión ejercida sobre el tendón es mayor que la resistencia del propio tendón. La lesión del TA puede ser: traumática, inflamatoria (gota, infecciones, etc.), degenerativa (a consecuencia de micro roturas), etc.

 

 

 

Pero ¿QUÉ ES EL TENDÓN DE AQUILES? Es la base de la pantorrilla, está constituido por los músculos gemelos o gastrocnemios  de aproximadamente 11 a 26 cm. (interno y externo) que constituyen un solo cuerpo carnoso, (son músculos biarticulares que se extienden desde los cóndilos femorales al calcáneo), y el músculo soleo de aproximadamente 3 a 11 cm., situado en profundidad (que es un músculo monoarticular).  Los tendones de estos 3 músculos (tríceps sural), se unen hacia el talón para formar el tendón de Aquiles. El tríceps sural  va a unirse (inserta) a la cara posterior del calcáneo (hueso del talón) y en su mitad inferior, está rodeado de varias estructuras, lo que da lugar a distintas lesiones con síntomas muy similares. La función principal del TA es la flexión plantar del pie.

 

El TA es el más voluminoso y potente del cuerpo humano, con estas medidas aproximadamente: longitud 15cm, anchura 12-15mm., espesor 5-6mm. El TA es el más resistente del organismo. La fuerza necesaria para romperlo es del orden de 4000 N. Con frecuencia, se encuentra sometido a fuerzas cercanas a 3000 N al inicio del sprint o al realizar un salto.  Cuando corremos, la fuerza del tendón se aproxima a 6-8 veces el peso del cuerpo, una carga similar a la máxima fuerza del tendón. Existen estudios que relatan fuerzas de 9kN en el TA, que corresponderían a 12,5 veces el peso del cuerpo durante la carrera.

 

 

 

Clasificación de las lesiones Aquileas:

 

  1. Lesiones agudas: roturas tendinosas subcutáneas.
  2. Lesiones crónicas:
  1. En el cuerpo del tendón TENDINOSIS O TENDINITIS, es una dolencia del tendón ligada a micro-roturas de las fibrillas de colágeno, de predominio degenerativo.
  2. En las bolsas serosas BURSITIS (retroaquílea o preaquílea),
  3.  PERITENDINITIS: por fatiga debida a sobrecarga del músculo o un traumatismo en la unión músculo tendinosa, que ocasiona dolor a la flexo-extensión y a la presión del tendón, y con el tiempo puede cronificarse dando dolor matutino y dificultad a la flexión plantar contra resistencia (subida de pendientes o escaleras) que persiste tras el esfuerzo.
  4. TENDINOPATIAS BAJAS O DE INSERCIÓN: incluye la lesión de predominio inflamatorio localizada a nivel de la inserción tendinosa y la enfermedad de Haglund, favorecida por el roce del contrafuerte del calzado o por la hipertrofia ósea del ángulo postero-superior del calcáneo, se relaciona con el pie cavo.

 

Las lesiones pueden ser multifactoriales incluyendo: paratendinosis, tendinosis, tendinosis con ruptura parcial, tendinitis insercionales, bursitis retrocalcáneas y bursitis subcutáneas, rupturas, calcificaciones, a veces las lesiones no son únicas y aparecen de forma combinada, sobretodo en las lesiones crónicas del TA.

 

Existen estudios que explican que el término tendinitis, implica la presencia de inflamación y de células inflamatorias en el interior del tendón, pero entre los pacientes con lesiones de TA crónicas no encontraron éstas células ni en el tendón ni en el paratendón.  Por esta razón hablaremos de la patología del TA en general como tendinopatias, (antiguas tendinitis) y de las rupturas en especial.

 

  1. ANATOMÍA y  BIOMECÁNICA:

 

Los TENDONES sirven para unir y trasmitir las fuerzas generadas de los músculos al hueso, absorbiendo las fuerzas externas que pueden dañar el tendón. Formados por un tejido fibroso, resistente, más o menos alongado. Alrededor de los tendones podemos encontrar formaciones fibrosas llamadas VAINAS FIBROSAS, destinadas a mantener los tendones en posición correcta.

 

Para facilitar el deslizamiento de los tendones, en el interior de las  vainas óseas o fibrosas tenemos las vainas serosas comparables a los cojinetes de diferentes formas, constituidos por una doble membrana muy fina, que contiene una pequeña cantidad de líquido viscoso y lubrificante: la sinovial (bolsas serosas). El tendón está envuelto en una vaina protectora, entre el tendón y su vaina hay una delgada capa de grasa que permite que el tendón se mueva libremente, cuando el tendón se lesiona, se forman cicatrices entre el mismo y su vaina, haciendo que el tendón tire de la vaina en cada movimiento, seguir caminando o corriendo alivia el dolor porque aumenta la temperatura de la vaina haciéndola más flexible, de modo que el tendón puede moverse con más libertad y cuando paramos de entrenar aparece el dolor.

 

Unido a las reacciones secundarias del organismo debidas a una agresión, la inflamación se define clásicamente por una asociación de síntomas como el dolor, enrojecimiento, hinchazón del tendón y de su vaina y aumento del calor local. En el estado de inflamación del cuerpo del tendón, si no paramos el entreno de inmediato, pueden producirse micro rupturas intratendinosas, que cicatrizándose, forman los nódulos (que los podemos comparar al cayo óseo como el formado por una fractura cuando se suelda). Estas lesiones pueden dañar considerablemente el deslizamiento del tendón en su vaina.

El TA está ricamente inervado,  lo que le confiere un papel biomecánico importante en la propioceptividad del tobillo. La riqueza de ramificaciones nerviosas subcutáneas explica por sí sola los dolores cicatriciales y los neuromas postoperatorios.

 

La continuidad entre el TA y la aponeurosis plantar constituye un ejemplo funcional dinámico, el sistema aquíleo-calcáneo-plantar, con un papel mecánico fundamental en la suspensión, la adherencia al suelo y la propulsión. Se ha definido como la unidad funcional que sirve para colocar el pie en posición de puntillas, básica en la fase de despegue de la marcha normal y necesaria para movimientos tales como la carrera, el salto o la danza.

 

Sobre la patología del TA, hemos de indicar que asienta con mayor frecuencia (80-85%), en la zona de menos vascularización del tendón (de 2 a 6 cm. por encima del calcáneo), en el tercio medio-distal,  sólo un 9% en la unión músculo-tendinosa y un 6% de desinserciones distales. La alternancia de deporte y vida sedentaria puede producir los cambios que se observan en estos tendones. Puede lesionarse por rozamiento, elongaciones bruscas o micro traumatismos.

 

Las lesiones del TA pueden clasificarse también en tendinopatias de inserción, aquellas que ocurren en la unión del tendón-hueso, en personas deportistas, y tendinopatias de no inserción  que ocurren en una zona más proximal del tendón y en personas más mayores, menos deportistas y con sobrepeso.

 

Correr cuesta abajo ejerce una tensión adicional sobre el TA porque el pie delantero se adelanta antes del tocar el suelo, correr cuesta arriba también tensa el tendón porque los músculos de la pantorrilla deben realizar un esfuerzo mayor para subir el talón cuando los dedos se levantan, el calzado con suela rígida que no se doble en la zona que une los dedos al pie, ejerce tensión sobre el TA precisamente antes de que los dedos se levanten del suelo. Una talonera blanda (la parte posterior del calzado que cubre el talón, permite un movimiento excesivo del talón, tensando el TA de modo desigual, lo que aumenta la probabilidad de desgarro).

 

Los factores biomecánicos que predisponen a la lesión del TA son diferentes, entre ellos: rotación excesiva del pie hacia dentro (pronación), el hábito de usar demasiado el extremo posterior del talón (revisando el tacón de las zapatillas de deporte, se nota donde está más desgastado), las piernas arqueadas, la excesiva tensión de los músculos de la pantorrilla, los arcos de los pies muy pronunciados, los TA demasiado tensos y las deformidades del talón.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. SINTOMATOLOGIA:

 

PUNTOS DE REFERENCIA

 

  1. Sobreviene un dolor en el tendón consecutivo a una gran carga de trabajo.

 

  1. Con frecuencia al comienzo y al final de las sesiones de entrenamiento o de las carreras.

 

 

  1. Puede ser la consecuencia de problemas morfológicos del pie.

 

 

 

 

 

 

EL DOLOR  es el síntoma principal, dolor durante la contracción del tríceps sural. Es por lo general más agudo cuando una persona comienza a moverse después de haber estado sentada o acostada, o cuando comienza la marcha o la carrera, con frecuencia el dolor se alivia al seguir caminando o corriendo, a pesar del dolor y la rigidez. Y vuelve después de la actividad física. Habitualmente la presión sobre el tendón también causa dolor. Si la persona ignora el dolor y sigue corriendo, una cicatriz rígida reemplaza el tendón elástico que dolerá siempre durante el ejercicio, sin posibilidad de curación. Dolor que aumenta al ponerse de cuclillas con los talones apoyados en el suelo. Dolor al andar de puntillas o al saltar de puntillas con apoyo en un solo pie.

 

El dolor a veces aparece de forma brusca y provoca cojera, otras aparece de forma progresiva.

 

 

 

 

 

4. CAUSAS DE LAS LESIONES DEL TENDÓN DE AQUILES:

 

A. FACTORES GENERALES: DESHIDRATACIÓN: el aporte insuficiente de bebida disminuye la irrigación sanguínea del tendón y como consecuencia, aumenta su fragilidad. Existe un estudio que demuestra que el 80% de casos en deportistas con lesiones del TA tenían una compensación hídrica insuficiente. Errores dietéticos, desviaciones en las extremidades inferiores, Isquiotibiales cortos, musculatura poco elástica.

 

ALTERACIONES ANALÍTICAS: descartaremos hiperuricemia: elevación del ácido úrico en sangre, responsable a veces de dolores tendinosos equivalentes a crisis gotosas. EL ABUSO DE PROTEINAS ANIMALES: La ración de proteínas en la dieta equilibrada no debe pasar de 13% del total de la ración diaria (113 g. por cada 3500 calorías), esto está indicado sobretodo en personas con acido úrico elevado. El esfuerzo físico lleva a una acidificación de la orina asociada a deshidratación, y determina una disminución de la eliminación del ácido úrico en orina. Esta hiperuricemia favorece el dolor sobre el tendón del corredor.

 

La formación individual que tenemos desde el nacimiento: tendones hiperlaxos, etc. La Resistencia de un tendón es mayor o menor, dependiendo de un factor innato en cada persona.

 

 

EL SOBREPESO: los corredores con sobrepeso aumentan la presión sobre los tendones.

B. FACTORES LOCALES: traumatismos o micro traumatismos que son el grupo más importante, por: excesos en la práctica deportiva, sobrecarga durante el entrenamiento, superficie de carrera dura, calzado inadecuado, cambios en la altura del tacón entre el zapato de calle y la zapatilla (el tendón sufre una tracción desacostumbrada en condiciones de esfuerzo y se provoca irritación), hiperpronación por talonera muy blanda, botas de esquí muy ceñidas, calzado con contrafuerte rígido, etc.

 

Conviene estudiar la morfología del pie, ya que esto repercute en la biomecánica de la marcha y puede desencadenar una lesión del tendón. Con el especialista estudiaremos la zapatilla donde observaremos la amortiguación, la suela, el desgaste de la zapatilla, la protección en las de montaña, etc.

 

ESTADO DENTARIO: un foco infeccioso dentario o de las amígdalas  puede ser el responsable de tendinitis. A causa de que la circulación de la sangre es un circuito cerrado y continuo, que comprende todo el aparato dental, si encuentra una infección, ésta  puede transportarse a cualquier parte del organismo y depositarse en cualquier parte del cuerpo, en particular sobre un tendón fatigado. Verificaremos si existe infección buco dental.

 

OTRAS CAUSAS

 

 

HIPERFUNCIONALIDAD Y DISFUNCIONALIDAD en entrenamientos fuertes un tendón como el TA solicitado permanentemente, sufrirá  microtraumatismos y microagresiones en las fibras tendinosas, estas pequeñas lesiones son provocadas por dos mecanismos:

 

 

  1. La hiperfuncionalidad: cuando no se ha realizado el entreno correctamente, no se ha respetado el aumento progresivo de kilómetros, el alternar entreno fuerte con entreno suave o reposo. Los estudios demuestran que son más frecuentes las lesiones al comienzo de la temporada, por déficit en la progresión de la condición física, así como a final de temporada por acumulo de sobreentrenos o demasiadas carreras.
  2. La disfuncionalidad por exceso de carga de trabajo impuesta al tendón en un gesto mal efectuado y repetitivo, mala adaptación de pie-zapatilla.

 

Musculación mal adaptada. Al contrario de los músculos, el tendón tiene la misma potencia sea cual sea el entrenamiento, esta disparidad puede ocasionar que ante un músculo muy desarrollado o potente, podamos tener un cable de transmisión débil.

 

PROBLEMAS MORFOLÓGICOS:

 

EN EL PIE: es indispensable ante una lesión de TA el estudio del pie con y sin zapatilla. Teniendo en cuenta que el pie del corredor que más sufre esta patología es el pie cavo varo ( con marcha supinada o externa) y talón inclinado hacia el exterior con TA corto. Pies planos y pies cavos son los que predisponen a la lesión del TA. También la hiperpronacion, y la  limitación de la movilidad de la articulación del tobillo.

 

TA: para verificar la longitud del TA, con la rodilla en flexión, al levantar la punta del pie hacia la pierna, lo normal son 30º, con la pierna en extensión también podemos hacer este movimiento, pero cuesta un poco más. En el caso de TA corto, el pie queda en ángulo recto.


DISMETRÍA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES: esto significa, diferencia en la  longitud de ambas piernas, lleva a un desequilibrio en el apoyo, irritándose el tendón de la pierna más larga.

 

 

 

LA CLIMATOLOGÍA, el frío y la humedad, favorecen la vasoconstricción de las pequeñas arterias, disminuyendo la vascularización que de por sí es pobre en la zona del TA, la zona menos vascularizada del TA es entre 2-6 cm. sobre la zona donde se une al hueso del talón (calcáneo), como dijimos anteriormente, por esto hay más lesiones del TA en esta zona (rupturas y tendinitis).

Existe un estudio en Finlandia que evidencia que debido a la popularidad de los deportes de resistencia como correr, han aumentado las lesiones del TA, influenciado por las condiciones medioambientales de clima con días oscuros, inviernos fríos, y superficies resbaladizas para correr.

También en casos de hipertermia (aumento de calor) provocada por el correr, puede afectar al tendón, debido a la pobre vascularización del tendón que aumenta la degeneración del mismo.

 

LA EDAD: en los adultos, son más frecuentes las tendinitis traumáticas y las de esfuerzo, a partir de los 30 años el tendón comienza a envejecer, aunque el músculo permanece potente mucho más tiempo que el tendón.

Las propiedades físicas del TA varían con la edad, en el anciano el tendón es menos elástico y resistente, debido a una disminución de la cantidad de proteoglicanos y del contenido hídrico, y a la variación cuantitativa, cualitativa de las fibras con la edad.

 

 

 

 

En jóvenes, encontramos tendinopatias sin antecedentes traumáticos, estas lesiones, entran en el cuadro de dolores articulares “de crecimiento”, pero lo más frecuente es que se trate de lesiones tendinosas consecutivas a una práctica demasiado precoz del deporte, así como a métodos inadaptados a la edad del deportista.

 

ENTRENAMIENTO MAL REALIZADO:

Con frecuencia, al comienzo de la temporada por la falta de progresión en la puesta en marcha de la condición física.

Marcha y carrera en cuestas, estiran continuamente el tendón forzando sus límites de elasticidad.

En aquellos que acumulan muchas competiciones.

Podemos encontrar un aumento de tendinopatias tras una vuelta al entreno demasiado rápida, tras un período de inactividad.

Sobreentrenamiento, creando un estado de menos resistencia y que facilita el agotamiento del tendón. Entrenamientos en cuestas.  Aumento excesivo de kilometraje semanal sin ser progresivo.

En los casos de tendinitis por alteración en el funcionamiento del tendón, son los accidentes por exceso de carga de trabajo impuesta sobre el tendón a raíz de un mal gesto imperfecto y repetitivo.

La disfunción en el corredor, con frecuencia es consecuencia de una mala adaptación del par que forman pie - zapatilla. Puede depender de un déficit de musculación.

El tendón no tiene las ventajas del músculo, ya que no se puede “muscular”, esto es una desventaja para el tendón ya que cuando el músculo es muy potente puede tener un cable de transmisión muy débil.

Correr sobre suelos duros o muy apisonados: pistas de tierra descuidadas, avenidas de parques, tartán, etc.

 

 

5. ETIOPATOGENIA DE LAS ROTURAS SUBCUTÁNEAS DEL TA

 

Las roturas del TA pueden ser parciales o totales, según afecten a parte de las fibras tendinosas o a todo el espesor del tendón. Hablamos de formas agudas cuando el diagnóstico se realice en las primeras horas o días de la lesión, y formas antiguas cuando éste se retrase más de cuatro semanas. La mayoría de ellas, hasta el 83% de los casos, ocurren durante la práctica deportiva. No afectan, salvo excepciones, a deportistas de élite, ya que éstos cesan en su actividad antes de la aparición de las lesiones, en la cuarta década de la vida.

 

El tratamiento será el mismo, ya que una rotura parcial desembocará en una total, el problema radica en que una rotura parcial es difícil de detectar, y el diagnóstico acostumbra a establecerse al producirse la rotura total.

Se relaciona las roturas del TA con las personas de grupo sanguíneo 0 (estudios Húngaros y Filandeses), asociado a hernias discales o a ciáticas, y después de la escisión  (Intervención) del ángulo postero-superior del calcáneo como  tratamiento de la enfermedad de Haglund (cuando la tuberosidad postero-superior del calcáneo es muy pronunciada, favorece la compresión sobre la porción final del tendón en su punto de inserción).

 

Las lesiones del TA son más frecuentes en los varones y afectan al  lado izquierdo más que al derecho. El caso más común es el de un adulto, varón entre la tercera y cuarta década de una vida sedentaria y que practica deporte ocasionalmente, sin la preparación debida, y con escasos ejercicios de precalentamiento antes de la actividad deportiva, los llamados atletas “recreacionales”. Clínicamente se describe como un dolor brusco e imposibilidad de la flexión plantar activa y de soportar el peso del cuerpo.

 

Existen dos teorías de lesión del TA:

 

Degenerativa: degeneración del colágeno, alteraciones vasculares, etc.

 

 

Mecánica: basada en la rotura puramente traumática de tendones sanos en atletas jóvenes, por estrés y sobrecarga. Las roturas de tendones sin cambios degenerativos previos se iniciarían por roturas fibrilares microscópicas que, al ir aumentando llegarían a un punto crítico de rotura. Las alteraciones de la propioceptividad también predisponen a la rotura de tendones sanos.

 

La rotura por traumatismo directo es rara y sucede cuando el TA recibe un impacto en máxima tensión. El más frecuente es el que se produce al apoyar con fuerza sobre el antepié con la rodilla extendida, ocurre al iniciar un sprint o al realizar un salto.

 

6. DIAGNÓSTICO:

 

 

El diagnóstico se basa en  una correcta anamnesis (interrogatorio del mecanismo de producción y en la ruptura dolor súbito localizado en la cara posterior del tobillo o pierna afecta, a veces chasquido audible.) y en la exploración física, por lo que es fundamentalmente clínico. En todos los casos se acompaña de incapacidad funcional inmediata en mayor o menor grado. En los casos de ruptura crónica del TA la historia del paciente relata un traumatismo mínimo o inexistente precedido de discapacidad para tareas cotidianas como subir escaleras.

 

 

 

 

En la foto observamos el engrosamiento en la zona del TA del tobillo izquierdo.

 

En los casos de ruptura del TA, en la exploración física se evidencia un edema o zona de contusión donde se puede palpar un hachazo o depresión en el trayecto del tendón a menos que exista una severa tumefacción. Las técnicas de imagen pueden aportar datos de interés para el tratamiento.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

 

  1. En casos de rupturas del TA, debería ser suficiente con la exploración física, pero algunas lesiones pueden pasar desapercibidas, por lo que la sospecha clínica puede corroborarse con diversas pruebas de imagen. De ellas la ECOGRAFIA y la RESONANCIA, son las más sensibles y menos invasivas.

 

Radiología simple: nos permite descartar lesiones asociadas y nos proporciona información indirecta sobre el tendón.

 

Ecografía: es un método sencillo, dinámico, económico y fácil de realizar en urgencias para valorar la integridad del TA y fiable para diagnosticar roturas, ya sean parciales o totales, (método más rápido, sencillo y barato, de gran fiabilidad si lo realiza un experto).

 

RMN (resonancia magnética, (muy fiable, definitiva para plantear el tratamiento, incluyendo la técnica quirúrgica) En caso de ruptura pondrán de manifiesto un cambio de señal con presencia de edema y hematoma en el lugar de la ruptura

 

 

2.      La BIOMECÁNICA, como prueba complementaria, permite la cuantificación de la repercusión  funcional de una patología, haciendo factible el estudio de problemas relacionados con la mecánica del movimiento humano de forma científica, objetiva y ágil. Es una prueba complementaria de información funcional sobre la afectación músculo esquelética secundaria a la patología.

Por ejemplo, en el caso adjunto, la prueba biomecánica del tobillo muestra:

 

En el análisis del movimiento en 3 dimensiones de flexo-extensión de la articulación del tobillo (tibio-peroneo-astragalina), una limitación del 40.4% del tobillo izquierdo (35.76º) respecto de la normalidad (60º).

 

Gráfica de Variación Angular

 

Trazo Azul: Tobillo Derecho, Trazo Rojo: Tobillo Izquierdo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En la ELECTROMIOGRAFÍA DINÁMICA DE SUPERFICIE, un déficit muscular del gemelo interno izquierdo (-74.72%).

 

Gráfica de EMG de Superficie de Gemelo Interno.

 

 

 

Trazo Azul: Tobillo derecho, Trazo Rojo: Tobillo izquierdo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Y en el REGISTRO DE PRESIONES CON PLANTILLAS INSTRUMENTADAS, un déficit de presión bajo el pie izquierdo sobre todo durante la fase de propulsión. El pie despega del suelo sin empujar porque no hay actividad del tríceps sural.

 

 

Estos datos permiten un control más exacto de la evolución de la patología, durante la rehabilitación, así como comprobar la eficacia de ortesis o tipo de calzado durante la marcha o carrera y en el pre y post operatorio,

 

7. COMPLICACIONES:

 

La cicatriz fibrosa provoca dolor al esfuerzo que llega a ser invalidante, si la cicatriz es voluminosa, se palpa de forma superficial y dolorosa, a veces como un nódulo, a veces como un cordón más o menos doloroso, el tratamiento indicado será antiinflamatorio, masaje tipo CYRIAX que es de tipo transverso profundo por fisioterapeuta. Indicar también que bajo la apariencia de una lesión en la parte inferior del TA pueden, en ocasiones, pasar inadvertidas lesiones de tipo articular, astrágalo, calcáneo, que a veces dan molestias similares.

 

Complicaciones de la cirugía son: necrosis del borde de la piel, herida superficial infectada, hematomas, etc.

 

8. PREVENCIÓN:

 

-          Eliminar la causa que lo provocó.

-          Efectuar estiramientos posturales diarios y un buen calentamiento.

-          El uso de calzado adecuado a cada disciplina y terreno, así como la amortiguación.

-          Mejorar la técnica de carrera, además de pautas de entrenamiento.

-          Evitar el calzado muy plano para terrenos llanos y rígidos, especialmente urbanos.

-          Verificación frecuente de los tacones de los zapatos.

-          Entrenar en suelo blando.

-          Adaptación de la hidratación al esfuerzo, higiene alimentaria, dental y otorrino laringológica correcta.

-          Efectuar estudios de la marcha y el gesto deportivo por especialistas.

-          Entrenamiento progresivo.

 

 

9. REEDUCACION -  FISIOTERAPIA

 

Comienza desde el principio de la inmovilización, Reeducación funcional precoz, contracción con la inmovilización para evitar la atrofia de los músculos de la pantorrilla. Tras retirar la inmovilización, la restauración del TA necesita tiempo, fortalecer los músculos que conforman el TA (musculación y estiramientos), en la fase de cicatrización fisioterapia con ultrasonidos, láser, electroterapia, etc. hasta que podamos andar 6km en 1 hora sin molestias.

 

Algunos autores consideran que deben realizarse estiramientos conjuntamente con los de la fascia plantar (ver artículo de la Fascitis Plantar del 01 de abril del 2007).

 

I GRADO: Vendaje elástico adhesivo, reposo de 2 a 4 semanas hasta 3 meses.

Tratamiento de fisioterapia:

 

  • Crioterapia (envolver el hielo con un paño, entre 10-15’). Antes y después del tratamiento.
  • Ultrasonidos de 5’ de duración con una intensidad entre 0,80-1 w/cm2 y pulsátil , láser, onda corta.
  • Movilización con estiramientos suaves.
  • Ejercicios de musculación de la pierna.
  • Masoterapia transversal profundo (Cyriax) y estiramientos suaves
  • Ejercicios propioceptivos. Si responde bien al resto de tratamientos previos.
  • Reanudación muy progresiva al entrenamiento.
  • En el caso de que la lesión dure más de 3 meses de evolución, se aconseja aplicar calor en lugar de frío.

II GRADO: yeso de 4 a 6 semanas. Durante la inmovilización: contracciones estáticas del tríceps sural, ejercicios de cuadriceps.

III GRADO:

Si no funciona la rehabilitación ni los tratamientos convencionales

ó en caso de ROTURA DEL TA: CIRUJÍA. (La inmovilización  suele ser de 6 a 8 semanas inicialmente con tobillo en equino, y poco a poco ir llevando el pie  a la posición neutra hacia la 3ª o 4ª semana).

 

Inmediatamente a la Intervención: cuidados de piel y edema,  4º día inicio del apoyo parcial.

 

Del 4º día al apoyo total: masoterapia circulatoria  y de la cicatriz, movilización de la articulación y de los músculos de manera suave. Hidroterapia y carga progresiva del peso.

 

A partir de la 3ª semana: ejercicios en plano inclinado, corrección de la marcha,

 

Fortalecimiento: apoyo sobre los dos pies y posteriormente sobre uno. Ejercicios de equilibrio, propiocepción. Corrección de la marcha y salto. Nadar, bicicleta estática, y sólo a partir del 4º-6º mes según autores empezar a correr. Algunos indican rodaje suave a partir del 3º mes si le paciente puede efectuar la dorsiflexión completa del tobillo.

 

 

EJERCICIOS:

 

A. SEDESTACIÓN: Cada ejercicio debe hacerse entre 3-5’ con contracciones de 10’’, si el ejercicio molesta, se descansará del mismo o se pasará a otro ejercicio. Nos sentaremos en una silla o taburete con los pies apoyados en el suelo, y alineados con las caderas. Se realizarán de forma bilateral, es decir, con los dos pies a la vez.

 

Levantamos las puntas de los pies, apoyándonos solo en los talones. Este ejercicio puede molestar discretamente, ya que estiramos el tendón.

Levantamos los talones, dejando apoyado en el suelo solo los dedos de los pies y la base de los metatarsianos. Es decir, como si nos pusiéramos de puntillas

 

Plato para flexo extensión.

 

Plato de Freeman. Apoyamos el pie afecto encima del plato, y con el movimiento del pie haciendo círculos, debemos intentar que el borde del plato no pierda el contacto con el suelo.

 

B. BIPEDESTACIÓN:

 

Cuando los ejercicios anteriores se puedan realizar con facilidad y sin apenas dolor, comenzaremos a efectuarlos en bipedestación. Siempre cerca de una barra o apoyo, donde poder cogerse.

 

Posición base

Posición de puntillas

Posición de talones.

 

Si podemos realizar los ejercicios anteriores sin problemas, pasaremos a caminar de puntillas y de talones.

 

 

EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS:

 

Para poder efectuar este tipo de ejercicios, necesitaremos un plato de FREEMAN: con estos ejercicios lo que intentamos es mandar información sensitiva a los músculos de los pies, y hacerlos trabajar en situaciones cada vez más inestables, además de ayudar a la estimulación del equilibrio y la coordinación. Para poder realizarlos, se aconseja estar próximo a una barra o a apoyo.

Con cuidado, y despacio, nos situamos de pie encima del plato. Ponemos los pies separados a nivel de las caderas. Las rodillas tienen que estar rectas. Los hombros relajados y la mirada en un punto fijo.

Después intentamos repartir el peso entre el lado externo e interno del pie y entre las puntas y los talones. Cuando nos sintamos estables es cuando debemos soltarnos, y si estamos inseguros o nos inclinásemos mucho hacia algún lado nos volveremos a coger.

 

 

Si podemos realizar este ejercicio sin dificultad, pasaremos a efectuarlo con las piernas flexionadas.

 

 

Los ejercicios anteriores se pueden practicar con el plato de freeman o con el DYN-AIR, se aconseja también que cada 20-30 segundos, nos bajemos del plato o Dyn-air, para descansar. Puesto que es muy fácil sobrecargar la musculatura.

 

DYN-AIR: Con cuidado y despacio, nos situamos encima del Dyn-air, y lentamente levantamos la pierna que no nos molesta, y con el único apoyo del pie afecto debemos intentar aguantar el equilibrio sin cogernos.

 

El ejercicio anterior lo podemos complicar un poco más, si con la pierna que no nos molesta realizamos movimientos como por ejemplo: escribir letras o nombres.

Nos situamos encima del Dyn-air con las piernas flexionadas y sujetamos una pelota, le pediremos a otra persona que nos la quite. Produciéndose así más desequilibrio.

 

C. ESTIRAMIENTOS:

 

El estiramiento o stretching, como denominan los ingleses, es una técnica de elongación y tensión muscular. Se considera muy importante por tres razones:

 

     Es una técnica de elasticidad y de movilización.

     Es útil para el fortalecimiento muscular, ya que un músculo estirado desarrolla una potencia máxima.

     Y por último, es una técnica de calentamiento muscular, con lo cual previene desgarros, arrancamientos, etc.

 

Se aconseja antes del estiramiento, que se apliquen técnicas que disminuyan el tono muscular (por ejemplo: termoterapia, electroterapia, etc.) ya que se obtienen mejores resultados durante el estiramiento.

 

Uno de los estiramientos más sencillos, y que se debe aplicar tan pronto como nos permita la lesión. Nos sentamos en el suelo o en una camilla. Estiramos la pierna afectada y doblamos la que no nos molesta, colocamos una toalla o cinta alrededor del pie. La cogemos por sus dos extremos y tiramos de ella hacia nosotros.

 

 

 

Estiramiento en bipedestación, es necesario tener un apoyo o barra, colocamos la pierna sana en posición anterior y flexionada, y la afectada detrás y estirada, con el apoyo completo del pie. El estiramiento consiste en ir flexionando la pierna anterior hasta notar tensión en la zona del TA de la pierna posterior.

 

Específico del TA es el siguiente estiramiento: En bipedestación (de pie) con apoyo. Colocamos la pierna buena delante y flexionada y la pierna afectada detrás y flexionada también. El estiramiento se realiza flexionando la pierna de la lesión poco a poco sin levantar el pie.

Específico del TA: En bipedestación, con o sin apoyo, nos colocamos delante de una pared, ponemos l apierna sana detrás y estirada, y la afectada delante, y con los pies apoyados en la pared. Dejando únicamente en el suelo el talón. Es estiramiento consiste en ir abalanzando nuestro cuerpo

Ejercicio que ayuda al estiramiento, es caminar en un plano inclinado o rampa, también con la pista de marcha de los gimnasios, donde podemos graduar la inclinación.

 

10. CUIDADOS Y TRATAMIENTO MÉDICO:

 

Es evidente que para obtener una curación completa y durable, además de la terapia propia, el método esencial consiste en suprimir la causa o factor desencadenante. A veces el dolor se va como ha llegado. Pero es necesario tomar todas las precauciones necesarias, sin olvidar el estirar antes y después de cada entreno y la hidratación. Correr sobre terreno suave, no hacer bajadas con fuertes pendientes, zapatillas adaptadas con suelas no muy flexibles.

 

REPOSO DEPORTIVO: durante la fase aguda de la tendinitis, el reposo debe ser completo, ya sea con yeso, inmovilización rígida o semi-rígida (tapping) y en descarga (talón elevado). Reposo de ejercicios que amorticen o impulsen el pie. Con frecuencia cuando existe lesión, se impone reposo del tendón entre 20 y 60 días dependiendo de la gravedad, también debemos suprimir el gesto deportivo que provoca la lesión, se puede sustituir por otro que sea indoloro, por un movimiento diferente: ciclismo, natación, correr en el agua.

 

Disminuiremos la tensión del tendón utilizando zapatos con tacones gruesos (2cm.), no utilizar zapatos planos, chancletas, etc.  y ayudándose de una talonera de descarga interior de 15mm. visco-elástica o de material blando para proteger el pie y el impacto a distancia a nivel vertebral. Tanto en el calzado habitual como en la zapatilla.

 

Zapatilla con contrafuerte que mantenga fijo el talón, se procurará que la parte más alta en contacto con la inserción del TA esté bien acolchada. Número de zapatilla adecuado a la dilatación del pie durante los entrenamientos.

 

Nunca olvidar el calentamiento previo al ejercicio.

 

En caso de trastornos estáticos del pie se aconsejan plantillas, previo estudio especialista a quien se llevarán las zapatillas antiguas usadas para comprobar el desgaste por el apoyo.

Desde el momento que entrenamos regularmente se recomienda una tasa de progresión anual de 15 a 20%, en la planificación del entrenamiento, la higiene general (sobretodo alimentaria) y el reposo deben integrarse imperativamente. 

 

 

TRATAMIENTO LOCAL Y CONSERVADOR

 

Es conocida desde hace años la fuerte tendencia a la curación espontánea de los tendones que se rompen o se seccionan fuera de la vaina sinovial. Las fibras colágenas de la cicatriz que se forma entre los extremos del tendón intentan organizarse, y se orientan simulando la estructura original del tendón roto.

 

La inmovilización muy prolongada de hasta 3 meses de los tratamientos ultra conservadores, han desaparecido gradualmente, a favor de un acortamiento del período global sin movimiento del tendón. La alta prevalencia de rerroturas sigue generando controversia en la actualidad. Junto con las rerroturas y la elongación excesiva del TA, el mayor problema asociado con el tratamiento ortopédico es la inmovilización y sus efectos perjudiciales sobre la recuperación funcional y psicológica del paciente, algo difícilmente compatible con una actividad deportiva o con una profesión con alta demanda física.

 

 

En la actualidad se pretende, en roturas del TA, disminuir el tiempo de inmovilización y descarga hasta llegar al umbral de las 6 semanas. La rehabilitación precoz después de la inmovilización ha disminuido el porcentaje de complicaciones.

 

Crioterapia: al comienzo de la lesión, la aplicación de hielo se efectúa protegiendo la piel con una tela previamente humedecida, la exposición durará de 20 a 30 minutos, y se realizará 2 a 3 veces al día. (Frío local, hielo, bolsa de guisantes congelados), y relajando el TA con un cojín debajo del mismo.

 

Calor en una fase posterior. Ultrasonidos. Ionizantes, láser, onda corta, corrientes periódicas de baja o mediana frecuencia cataplasma de arcilla. Baños de contraste. Ondas de choque extracorpóreas.

 

Pomadas antiinflamatorias. Aceites de árnica.

Masaje transverso profundo por un fisioterapeuta

 

Ejercicios isométricos con la plataforma de Freeman, que es una plataforma oscilante, sobre una especie de media esfera, nos situamos encima  y al ir modificando la posición del tobillo, se generan reflejos espontáneos que estimulan la contracción muscular. Esta plataforma es muy útil para fortalecer y reeducar las lesiones del pie y tobillo en general.

 

Acupuntura, mesoterapia (pequeñas inyecciones múltiples en la zona dolorosa): en algunos casos se obtienen buenos resultados en 1 mes, en otros la mejoría es muy pasajera con recaída en las 2 o 3  semanas siguientes.

 

Infiltraciones locales peritendinosas de corticoides: Se debe evitar por el riesgo de provocar mayor fragilidad del tendón existe un estudio que evidencia que el 64% de deportistas víctimas de una ruptura tendinosa habían sido infiltrados en las semanas a meses precedentes. Experimentalmente se ha demostrado necrosis del colágeno en el lugar de la inyección y retraso en la cicatrización del TA en animales, después de la inyección intratendinosa de corticoides. Debemos evitar el ejercicio físico intenso durante al menos dos semanas después de la inyección de corticoides en las proximidades del tendón.

 

La inmovilización rígida para la ruptura tendinosa, un yeso durante 6 semanas es lo indicado. Este período largo de reposo es indispensable para obtener una cicatrización completa de los tejidos dañados. La inmovilización rígida tiene dos inconvenientes: debilidad muscular de la pierna y  disminución de la adaptación de los movimientos del tobillo durante el apoyo plantar.

 

 

TRATAMIENTO POR VÍA GENERAL, siempre bajo supervisión terapéutica:

 

HOMEOPATIA

Ruta Graveolens 5 o 7 Ch 3 granulos cada hora en la fase aguda, si mejora el dolor con el movimiento y empeora con el reposo, con sensación de rotura y en fase de rehabilitación

Rhus Toxicodendron 7-9 Ch 3 gránulos 3 veces al día, cuando el dolor se agrava al iniciar el movimiento (rigidez), dolores difusos en ligamentos, músculos y tendones, inserciones musculares y tendones.

Arnica  Montana 9Ch 3 gránulos 3 veces al día. Como antiinflamatorio general.

Kalium Bichronicum 5 CH en dosis de 3-3-3 fuera del horario de comidas, en dolor puntiforme localizado.

Apis Melllifica 15ch, 3-3-3, en inflamaciones con edema, dolor ardiente y punzante.

Kalium Iodatum 5ch 3-3-3, en inflamaciones de ligamentos, cápsulas articulares, tendinitis, tenosinovitis que se agravan con el frío.

 

HOMEOPATIA COMPLEJISMO

HOMOGENE 41 (2c-3 veces al día)

ARNICA COMPOSÉ 3gránulos- 3 veces al día.

 

HOMEOPATIA HOMOTOXICOLOGIA

KALMIA COMPOSITUM  10 gotas 3 veces al día.

TRAUMEL COMP. 3c-3veces al día

GRAPHITES HOMACORD 10 gotas 3 veces al día

 

OLIGOTERAPIA

Au (oro), Cu (Cobre), magnesio, manganeso, cobalto, potasio.

 

FITOTERAPIA

HARPAGOFITO

FYTART

SAUCE

ULMARIA

GROSELLERO NEGRO

FRESNO

COLA DE CABALLO

CONSUELDA

 

ORTOMOLECULAR

SILICIO 200MG 3 veces al día.

VITAMINA C y BIOFLAVONOIDES 500mg/día.

CURCUMA ESTRACTO 500 mg/día.

SULFATO DE GLUCOSAMINA 1500 mg/día.

 

ENZIMOTERAPIA

AMILASAS

PROTEASAS

PAPAÍNA

BROMELAÍNA

 

Inmovilización rígida: aunque tiene inconvenientes como la disminución de la musculatura de la pierna y la disminución de la adaptabilidad de los movimientos del tobillo en el apoyo plantar. En tendinitis rebeldes, multinodulares o con ruptura parcial se indica 6 semanas.

 

CIRUJÍA: La necesidad de cirugía aumenta con la edad del paciente, duración de los síntomas y cambios en la lesión del tendón. Tras 3 meses de tratamiento médico correcto y sin resultados, estaría indicada.

 

En caso de rupturas tendinosas o de lesiones severas sobre el tendón, y habiendo fallado todo lo anterior, se procede a acceder en sentido longitudinal sobre el tendón para favorecer la limpieza y sutura del mismo y provocar líneas cicatriciales que refuerzan la zona y evitan la recaída. La mayoría de lesiones rebeldes del TA tratadas con cirugía no recidivan, sobretodo si el retorno a la práctica deportiva es progresivo.

 

Intervención Quirúrgica: la mayor parte de las tendinitis rebeldes confiadas a los cirujanos no recidivan. En caso de ruptura total dfel Tendón de Aquiles, la cirugía se impone, para una ruptura parcial, se tendrá en cuenta el nivel del deportista y los imperativos personales y profesionales del mismo, en función de estos elementos, se elegirá entre la intervención y la inmovilización simple. En ambos casos la inmovilización será obligada durante al menos 8 semanas (casi 60 días).

 

En la actualidad se está utilizando factor de crecimiento sobre el tendón tras la cirugía.

 

Si con la ecografía detectamos numerosos nódulos puede ser necesario la Cirugía para erradicar el problema.

 

LA REEDUCACIÓN: comienza desde el principio de la inmovilización (contracciones para evitar la pérdida de musculatura de la pierna).

Después de la retirada de la inmovilización:

-          Refuerzo de los músculos del tendón (musculación y estiramientos).

-          Cicatrización: fisioterapia (ultrasonidos, láser, electroterapia).

-          Trabajo de tobillo sobre plataformas inestables a fin de encontrar la propiocepción tendinosa.

 

Ejercicios importantes para las lesiones del  TA:

 

-          Ponerse de puntillas.

-          Carga excéntrica, con la rodilla flexionada o recta podemos hacer el segundo ejercicio por detrás o delante (tercero), 15 repeticiones despacio, dos veces al día durante 12 semanas. Comenzar sin peso adicional, después podemos añadir una mochila con peso en la espalda y cuando notemos que lo hacemos con facilidad podemos pasar a la máquina del gimnasio con peso superior.

 

Durante este período, se podrán realizar ejercicios musculares que no impliquen la impulsión ni la amortiguación (ciclismo, natación).

La carrera se retomará progresivamente, desde el momento en que podamos andar 6 Km. en una hora sin notar molestias antes ni después del entrenamiento  Entonces podremos comenzar a trotar cada 2 días, 10’ alternando marcha y carrera. Esta vuelta al entreno será generalmente hacia el 4º mes desde que se retira la inmovilización. La experiencia demuestra que la vuelta a la competición será en el mejor de los casos sobre el 6º mes.

 

11. CONCLUSIoNes:

 

Hemos de saber, que la mayoría de lesiones del TA a nuestro nivel se curan sin secuelas, y casi siempre cuidándonos y sin forzar cuando nos lesionamos. Y cuando existen lesiones más severas del TA tratadas adecuadamente y de forma precoz se evitan recaídas.

 

El diagnóstico es clínico, aunque las pruebas complementarias pueden aportar datos de interés para la planificación del tratamiento.

 

En cuanto a las roturas del tendón tratadas con cirugía, independientemente de la técnica empleada, debemos favorecer la cicatrización biológica del tendón mediante una rehabilitación funcional precoz, que permite conseguir el mejor compromiso entre carga, elongación y calidad final de la reparación que limite al mínimo el riesgo de una rerrotura.

 

 

Dra. Yolanda Puentes Zamora

 

 

12. colaboradores

 

  • DR. A. DALMAU coll. Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Unidad de pie. Hospital ASEPEYO. Sant Cugat. Barcelona. Y clínica Tres Torres.
  • MARTA GARCIA SANCHEZ. Fisioterapeuta Diplomada. Mutua ASEPEYO. CCAA Sants. Barcelona.
  • MODELO: ARLETTE CAROL LALAUZE.
  • GENI ARIZ. Naturopatía, Homeopatía, Fitoterapia, etc.
  • DR. J. BARRACHINA. Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital ASEPEYO. Sant Cugat. Médico del Equipo Paralímpico Español de Esquí Alpino.
  • DR. J.L. PARREÑO. ABC BIOMECANICA (Análisis de Biomecánica Clínica). info@abcbiomecanica.com
  • LALI PUJOL. Fisioterapeuta Diplomada. Mutua ASEPEYO. CCAA Pineda de Mar. Atleta del Club Fondistas Pineda de Mar.
  • ANDREU BALLBÉ. Coordinación técnica del documento.

 

 

13. BIBLIOGRAFIA

 

Achilles Tendon Disorders in Athletes. A. Schepsis, H Jones and A. Haas. Am. J. Sports Med 2002. with Bone Anchors. N Maffulli, V Testa, G Capasso, A Sullo. Am. J. Sports Med.  2004

Atlas de Anatomía Humana. F. Netter. 2ª ed. Ed. Masson.

Calcific Insertional Achilles Tendinopathy: Reattachment

Chronic Achilles Tendon Overuse Injury: Complicationes After Surgical Treatment. M Paalova, S Orava, J Leppilahti, P kannus, M Järvinen, Am. J. Sports Med  vol 28 No 1. 2000

Current Concepts review-Rupture of Achilles Tendon. N. Maffulli. J. Bone Joint Sur. Am. 1999.

Eccentric Loading, SOC-Wave, or Wait-and-See for tendinopathy of the main Body of tendo Achillis: A randomized Controlled Trial. J Rompe, B Nafe, J Furia, N Maffulli. Am. J. Sports Med. Enero 2007

Eccentric Training of the Gastrocnemius-Soleus Complex in Chronic Achilles tendinopathy Resuts in decreased Tendon Volume and Intratendinous Signal as evaluated by MRI. A Shalabi, M Kristofferen-Wilberg, L Svensson, P Aspelin and T Movin. Am. J. Sports Med May 2004.

Heavy-Load Eccentric Calf Muscle Training For the Treatment of Chronic Achilles Tendinosis. H Alfredson, T Pietila, P Jonsson and R Lorentzon. Am. J. Sports Med 1998.

High-Energy Extracorporeal SOC Wave Therapy as a Treatment for Insertional Achilles Tendinopathy. J.Patrick Furia Am. J. Sports Med. 2006

Jogging internacional: Dr. Jean Pierre Mondenard. Nov 2004.

Manual de lesiones deportivas. Unidad de Medicina del esfuerzo. Hospital Asepeyo. 2001.

Manual de Traumatología en Atención Primaria. JJ Rodríguez Alonso, L. Valverde Roman. 1996.

Medicina del Deporte. Prevención y tratamiento. JM Ferret. H Kolecker. Ed. CEDH. 2004.

Patología del pie. J. Lelièvre. Ed. Masson  4ª ed. 1987.

Physiopathology of the repair process of lesions of Achilles tendon. L. Palma A. Gigante S. Rapali. Foot and Ankle Surgery. www.elsevier.com/locate/fas. 2005

Quince lecciones sobre patología del pie. A. Viladot y Colabs. 1989.

Sobotta. Atlas de Anatomía Humana. ED Panamericana. 19ª edición.

Roturas del Tendón de Aquiles. A. Dalmau Coll, A. Marquez, F. Sanz, M. Monteagudo. Revista del Pie y Tobillo, tomo XXI, nº extraordinario. Abril 2007.

Surgical Treatment of Achilles Tendinitis by Descompression of the Retrocalcaneal Bursa and the Superior Calcaneal Tuberosity. M Yodlowski, D Scheller, L Minos Am. J. Sports Med 2002.

Tendon Injury and Tendinopathy: Healing and Repair. P Sharma and n Maffulli. J. Bone Joint Surg Am 2005.